El estrabismo intermitente genera mucha incertidumbre en familias y pacientes. La desviación aparece y desaparece, a veces solo en momentos, tareas o distancias concretas, lo que provoca dudas razonables: si es grave, si irá a más, si necesita tratamiento inmediato o si basta con observar. Entender cómo funciona el sistema visual ayuda a contextualizar estas preguntas y a tomar decisiones más serenas.
A diferencia de otros problemas visuales más evidentes, el estrabismo intermitente se mueve en una zona ambigua. No siempre está presente (fig.1), no siempre limita la visión, incluso puede no generar síntoma alguna, ya que, en muchos casos, el propio sistema visual es capaz de compensarlo durante largos periodos. Esta capacidad de control es precisamente una de las claves clínicas más relevantes.
Desde la evidencia científica en optometría y oftalmología actual, el abordaje del estrabismo intermitente se apoya sobre todo en la evaluación del componente funcional y sensorial del estrabismo, no únicamente en el componente motor.
Traducido en un lenguaje más comprensible, lo importante en estos estrabismos es valorar la capacidad del cerebro de fusionar las imágenes de ambos ojos y no medir la cantidad de desviación que hay cuando los ojos se desvían. Ya que, como veremos a continuación, la mayoría de estos casos presentan ángulos de desviación muy grandes pero con buen control sensorial para mantener la alineación la mayor parte del tiempo.
Este enfoque basado en la evidencia científica disponible permite alejarse de enfoques alarmistas y avanzar hacia un acompañamiento individualizado.
¿Qué es el estrabismo intermitente?
El estrabismo intermitente se define como una pérdida ocasional de la alineación ocular, que alterna con periodos de alineación aparentemente normal. Durante esos momentos de alineación, el sistema visual suele funcionar de forma binocular, con fusión sensorial y, en muchos casos, estereopsis (visión 3D) conservada.
Esta intermitencia suele deberse a que el sistema visual conserva capacidad de control binocular. Es decir, el cerebro todavía es capaz de coordinar ambos ojos para trabajar juntos, aunque ese control puede fallar en situaciones concretas como el cansancio o la distracción.
En fases iniciales, el estrabismo intermitente puede pasar desapercibido durante años. No siempre genera síntomas, y muchas veces son las familias quienes detectan pequeños detalles antes que el propio paciente.
Esto es debido a que a nivel sensorial, estos pacientes, o tienen una visión binocular perfecta cuando alinean, o presentan supresión del ojo que desvían cuando no mantienen la alineación. Si además, la desviación es alternante, es decir, a veces de un ojo, a veces del otro, o es muy intermitente, ambos ojos verán el 100% de agudeza visual, por lo que el único síntoma es estético y solo apreciable por las familias en determinados momentos.
Aunque a nivel funcional, la pérdida de visión 3D cuando no pueden mantener la alineación se puede traducir también en tropiezos con frecuencias o dificultades a nivel motor en estos niños al perder la visión en profundidad.
No se trata, por tanto, de un problema estático. Es una condición dinámica, dependiente del estado del sistema visual y de las demandas del entorno. Por ese motivo, la evaluación debe ir centrada en la capacidad de control sensorial, más que en la magnitud de la desviación motora.
Intermitente no es constante: una diferencia clínica relevante
La diferencia principal entre estrabismo intermitente y constante no es tanto el ángulo de desviación, sino la capacidad de control sensorial. En el estrabismo constante, la desviación está presente de forma continua y el cerebro ha perdido la habilidad de fusionar las imágenes procedentes de ambos ojos.
En el estrabismo intermitente, en cambio, la alineación es posible durante parte del tiempo. Esto implica que el cerebro mantiene activa durante los momentos de alineación, la visión binocular, la estereopsis (visión 3D) y cambia por completo el pronóstico evolutivo, siendo el del estrabismo intermitente mucho más favorable.
Las guías de la American Academy of Ophthalmology (Preferred Practice Pattern, 2022) subrayan que el pronóstico visual y la actitud terapéutica cambian radicalmente según esta distinción. Forzar decisiones tempranas sin valorar el control y la fusión sensorial puede llevar a intervenciones innecesarias.
Desde la práctica optométrica, esta diferencia invita a observar cómo responde el sistema visual en situaciones de fatiga, atención sostenida o demanda en visión lejana. Valorando siempre a estos pacientes desde lo sensorial, más que desde la magnitud de desviación motora.
Desde el punto de vista clínico, esta diferencia condiciona la actitud terapéutica. No todos los estrabismos intermitentes evolucionan hacia formas constantes, y forzar intervenciones prematuras puede no ser beneficioso.
Tipos de estrabismo intermitente
La forma más estudiada es la exotropía intermitente, caracterizada por la desviación hacia fuera de uno de los ojos. Representa la mayoría de los casos descritos en la literatura y sobre ella se centran los principales ensayos clínicos del Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG).
La endotropía intermitente es menos frecuente y suele asociarse a otros factores, como hipermetropías no compensadas o descompensaciones acomodativas. Su evolución y manejo presentan particularidades que requieren una valoración individualizada.
En ambos casos, el elemento común es la variabilidad de la desviación.
Existen además presentaciones menos frecuentes asociadas a situaciones neurológicas específicas o desviaciones verticales descompensadas. Identificar el tipo concreto es esencial para orientar correctamente el seguimiento y el tratamiento.
La principal diferencia entre la exotropía intermitente y la endotropía intermitente, además de la dirección en la que el ojo se desvía, radica en la distancia a la que el ojo se desvía con mayor frecuencia.
En las exotropías intermitente, es en visión lejana cuando más dificultades tienen estos pacientes para mantener la fusión sensorial y por tanto, la alineación motora. Mientras que en las endotropías intermitentes, al depender del sistema de enfoque, es en visión cercana donde más dificultades tienen para mantener una visión binocular estable y por tanto una alineación motora de los ejes visuales.
¿Por qué aparece el estrabismo intermitente?
El estrabismo intermitente no suele tener una única causa. En la mayoría de los casos intervienen factores neurosensoriales y motores, relacionados con el desarrollo del sistema visual. Los modelos actuales lo entienden como el resultado de un equilibrio inestable entre vergencias, acomodación y control sensorial (fig. 2)
Durante la infancia, la visión binocular se está consolidando. Si existe un desequilibrio entre convergencia, divergencia y control sensorial, el sistema puede funcionar de forma adecuada solo en condiciones favorables.
Cuando la demanda visual aumenta o el nivel de alerta disminuye, el sistema pierde eficacia para mantener la alineación. Este fenómeno ha sido descrito en múltiples estudios sobre control binocular, y explica por qué la desviación aparece con mayor frecuencia al mirar de lejos en exotropías, en cerca en las endotropías, al final del día, ante tareas visuales prolongadas o en situaciones de distracción.
Zhou et al. (2025), en un estudio de cohorte reciente, observaron que los cambios en el control preceden a menudo a los cambios en el ángulo, reforzando la idea de que el control binocular sensorial es un indicador temprano de evolución.
Signos y síntomas más habituales
Desde fuera, lo más habitual es observar la desviación ocasional de un ojo, a veces siempre del mismo lado y otras de forma alternante. Puede acompañarse de cierre de un ojo con luz intensa o al mirar a lo lejos, un comportamiento descrito clásicamente en la exotropía intermitente.
Las familias suelen describir que “a veces se le va el ojo”. Esa imprecisión no es casual. La desviación aparece y desaparece, y puede no coincidir con el momento de la consulta.
A nivel subjetivo, algunos pacientes refieren visión borrosa intermitente, sensación de esfuerzo visual o molestias al mantener la atención. En niños pequeños, estos síntomas no siempre se expresan verbalmente.
Es importante subrayar que la ausencia de quejas no implica ausencia de alteración funcional. Por ello, la evaluación no debe basarse únicamente en los síntomas.
Hatt et al. (2010) demostraron, mediante el cuestionario IXTQ, que incluso en ausencia de quejas visuales, la calidad de vida percibida puede verse afectada, tanto en niños como en sus familias.
Y es que en estos niños, aún en ausencia de síntomas claros, el paso de una visión en 3D cuando hay alineación, a una visión en 2D cuando desaparece la alineación, condiciona la percepción de la profundidad y por tanto condiciona su coordinación motora y desempeño en ciertas tareas o deportes. Suelen ser niños que tropiezan con frecuencia o muy prudentes que no quieren realizar juegos motores por su inseguridad en el espacio.
Cómo evoluciona el estrabismo intermitente con el tiempo
La evolución del estrabismo intermitente es variable. Los estudios longitudinales muestran que muchos casos permanecen estables durante años, especialmente cuando el control binocular sensorial es bueno.
En otros casos, el control se va perdiendo progresivamente y la desviación aparece con mayor frecuencia. Esta evolución no suele ser brusca, sino gradual, lo que permite detectar cambios durante el seguimiento.
Los estudios observacionales del PEDIG, con seguimientos de hasta tres años, indican que el riesgo de deterioro sensorial significativo es bajo cuando existe buen control y estereopsis conservada.
Por ello, las evaluaciones en este tipo de estrabismos deben ir centradas mas en lo sensorial que en lo motor. Es decir, más en el cerebro que en los ojos.
Escribo sobre Terapia Visual y Optometría. Sobre mi experiencia y casos clínicos.
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El control de la desviación y su importancia clínica
El concepto de control es central en el estrabismo intermitente. No se trata solo de si hay desviación y cuánto, sino de con qué facilidad el sistema visual es capaz de corregirla.
El control de la desviación es hoy uno de los pilares del manejo clínico. Haggerty et al. (2004) desarrollaron la Newcastle Control Score, una herramienta que permite cuantificar la frecuencia y la recuperación de la alineación.
Un buen control suele asociarse a mejor pronóstico y menor impacto funcional, mientras que un control pobre puede justificar cambios en la estrategia terapéutica.
Este enfoque desplaza el foco desde el ángulo aislado hacia el funcionamiento real del sistema visual.
¿Cómo se evalúa correctamente?
Como habréis podido comprobar por lo comentado en puntos anteriores, evaluar un estrabismo intermitente exige algo más que medir desviaciones. La valoración de la visión binocular, la estereopsis, las vergencias, o la influencia de la graduación en la desviación, aportan información clave para el tratamiento y pronóstico de cada caso (fig. 3)
Es esencial analizar la visión binocular, tanto en visión próxima como lejana. Estas medidas aportan información más relevante que el ángulo aislado.
Además, la evaluación debe repetirse en el tiempo. Una sola visita no refleja la variabilidad real del estrabismo intermitente. Las guías de la academia americana de oftalmología (AAO) insisten en la necesidad de evaluaciones repetidas en el tiempo. Una sola exploración puede no reflejar la variabilidad diaria del control.
Desde la optometría funcional, esta evaluación permite identificar márgenes de mejora antes de plantear intervenciones más invasivas.
Qué pronóstico tiene el estrabismo intermitente
El pronóstico depende de múltiples factores: edad, tipo de estrabismo, calidad del control y presencia de visión binocular funcional.
La evidencia científica indica que el riesgo de deterioro rápido es bajo en muchos niños cuando existe buen control y estereopsis conservada. Esto permite plantear seguimientos tranquilos y bien estructurados.
Responder a las preocupaciones de las familias forma parte del manejo clínico. Explicar que no todos los casos empeoran reduce ansiedad y mejora la adherencia al seguimiento
Explicar estos datos a las familias reduce la ansiedad y facilita una toma de decisiones compartida, alineada con la evolución real y no con el miedo.
Opciones de tratamiento
Las opciones terapéuticas incluyen observación activa, corrección óptica basada en la binocularidad, tratamientos no quirúrgicos y cirugía en casos seleccionados como último recurso.
La observación no es una falta de tratamiento, sino una decisión clínica basada en evidencia. En casos en los que la graduación influya directamente en la desviación, la corrección basada en el control binocular y no en la agudeza visual puede ayudar y mucho en algunos casos.
La cirugía se plantea únicamente cuando existe pérdida de control casi total, con deterioro sensorial o impacto funcional significativo. Nunca es la primera opción en estos casos, ni garantiza resultados definitivos sin seguimiento posterior.
En cualquier caso, la terapia visual, es el tratamiento menos invasivo y de elección en la mayoría de estos casos, ya que se centra en el control binocular, que es la clave de los estrabismos intermitentes.
El papel de la terapia visual en el estrabismo intermitente
La terapia visual, especialmente cuando es estructurada y supervisada, puede mejorar el control binocular en determinados perfiles de estrabismo intermitente.
En los últimos años, han aparecido ensayos aleatorizados que evalúan terapia visual basada en vergencias y antisupresión. Ma et al. (2024) mostraron mejoras significativas en control en niños tratados con programas supervisados en consulta.
Estos resultados no justifican promesas universales, pero sí apoyan la terapia visual como herramienta válida en perfiles seleccionados, especialmente cuando el objetivo es reforzar el control binocular.
Los programas suelen centrarse en vergencias, flexibilidad acomodativa y reducción de la supresión, con el objetivo de reforzar el control voluntario de la alineación (fig.4)
La evidencia más reciente sugiere beneficios a corto plazo en control y función binocular, aunque es importante ajustar expectativas y seleccionar bien los casos.
No obstante, aún en el peor de los casos, entrenar la fusión sensorial con terapia visual siempre mejora el pronóstico de una futura cirugía si fuese necesario.
Cuándo consultar y cómo se plantea el seguimiento
Es recomendable consultar ante cualquier sospecha de desviación ocular, incluso si es ocasional. La detección temprana permite establecer una línea base para el seguimiento.
El seguimiento periódico es clave para detectar cambios en control, síntomas o visión binocular. Más que buscar soluciones rápidas, el objetivo es acompañar la evolución del sistema visual.
Un buen seguimiento proporciona tranquilidad a las familias y permite intervenir solo cuando realmente es necesario.
El seguimiento periódico permite detectar cambios sutiles antes de que se traduzcan en pérdida funcional. Más allá de la técnica, el acompañamiento implica escuchar, explicar y contextualizar.
Cuando las familias entienden qué se observa y por qué, el estrabismo intermitente deja de ser una amenaza difusa y se convierte en un proceso clínico comprensible aportando seguridad a las familias.
Mi experiencia clínica
En mi práctica clínica, son muchas las familias que recibo preocupadas porque a su hijo «se le va un ojo» y no entienden porqué a veces si y a veces no. Incluso vienen más preocupadas aún porque vienen del pediatra y les ha dicho que eso «es normal» y que «desaparecerá con el desarrollo».
Estas mismas familias, que se «tranquilizan» cuando le dicen que es normal, al cabo de los años, cuando ven que el problema no se soluciona solo, acuden de nuevo a su médico, el cual deriva al oftalmólogo y este pone encima de la mesa a la familia la opción de la cirugía…
«Pero si a mi hijo no le pasaba nada, si era cosa del desarrollo.. ¿Y ahora hay que operarlo?»
Casos como estos recibo semana a semana… Así que, lo primero que vengo a decirte, si estas en un caso similar es:
Tranquila, pero acude al profesional adecuado.
Un estrabismo intermitente, ni se soluciona «solo», ni es necesaria una cirugía como primera opción. Así que, tranquilidad.
Lo que sí es necesario es que a tu hijo, le hagan una valoración de la visión binocular, desde lo motor, pero sobre todo desde lo sensorial, para dar respuesta a las preguntas principales que hay que responder en estos casos:
- ¿Qué tipo de desviación es? ¿Endotropía o exotropía?
- ¿Con qué frecuencia desvia?
- Cuando alinea, ¿tiene estereopsis (visión 3D)?
- ¿Con qué frecuencia desvía?
- ¿A qué distancia es más frecuente?
- ¿Su graduación influye en la desviación?
- ¿Qué capacidad de controlar la alineación tiene?
- Cuando desvía ¿Que adaptación tiene? ¿Suprime o ve doble?
- ¿Está provocando una ambliopía u ojo vago su estrabismo?
Estas son las preguntas que, como profesional, tengo que dar respuesta en un estrabismo intermitente, primero para saber el pronóstico y las opciones de tratamiento, y segundo y no menos importante, para comunicar a las familias cómo es el estrabismo de su hijo para dar tranquilidad y confianza.
Consejo experto: En un estrabismo intermitente, es más importante el componente sensorial que la magnitud de la desviación motora. Acude a un optometrista especializado en visión binocular que valore el estrabismo desde el cerebro, más que desde los ojos.
Una vez realizada mi valoración, lo siguiente es saber con qué herramientas contamos para solucionarlo. Si evaluamos un estrabismo intermitente desde el punto de vista motor únicamente (como se hace en oftalmología), la única herramienta será la cirugía para una alineación motora… Pero aquí viene la pregunta con la que quiero haceros pensar…
Si un niño que a veces desvía 30 dioptrías prismáticas, y a veces 0, porque tiene control binocular y hace el esfuerzo de converger, le operas de 30 dioptrias prismáticas de estrabismo, cuando siga haciendo su esfuerzo de converger ¿Qué creéis que pasará?
Efectivamente, lo que ocurrirá es lo que veo, por desgracia en mi día a día. Niños con exotropía intermitente, que tras la cirugía, aparece una endotropía constante… Con una pérdida funcional de la visión binocular más grave que antes de la cirugía.
Y ojo, esto no quiere decir que la cirugía no sea una opción de tratamiento, que lo es. Pero nunca debe ser la primera opción en estos casos, porque la causa, siempre es el control binocular, y por tanto, trabajar dicho control con terapia visual, o mejorarlo con lentes si fuera posible, siempre debe ser la primera opción en dichos casos.
Por tanto, y para terminar este apartado de experiencia clínica, os dejo un reel de instagram, que se hizo viral el año pasado y con el que conseguimos divulgar la importancia de una valoración optométrica funcional en todo estrabismo.
Vemos la desviación motora de los ojos, pero el origen está en la binocularidad, en el cerebro, por tanto, es ahí donde debemos actuar.
Preguntas frecuentes
¿Qué causa el estrabismo intermitente?
Como hemos comentado en el artículo, las causas son multifactoriales e incluyen factores neurosensoriales ligados al desarrollo, factores motores y factores puramente binoculares.
Lo importante realmente no es la causa, sino valorar tanto el componente motor como sensorial para dar la solución más oportuna en cada caso.
Exotropía intermitente ¿Cómo se cura?
Lo principal para que el tratamiento sea el adecuado es valorarlo adecuadamente. Esto implica valorar principalmente el componente sensorial de estos estrabismos, no solo la cantidad de desviación motora. Ya que estos estrabismos suelen tener un buen control sensorial de su desviación aunque presenten un ángulo de desviación grande en los momentos que desvía.
Una vez realizada la valoración oportuna las opciones de tratamiento varían desde la observación, hasta la compensación del defecto refractivo (en caso de haberlo y que ayude al control del estrabismo) en gafa, hasta la terapia visual y, cómo última opción, la cirugía en casos extremos donde todo lo anterior no es suficiente.
¿Qué famosos tienen estrabismo intermitente?
Algunos famosos con estrabismo intermitente son:
- Ryan Gosling: Presenta una leve exotropía (desviación hacia afuera) que se manifiesta de forma intermitente
- Kristen Bell: Ha comentado públicamente que su ojo derecho tiende a desviarse de manera sutil en momentos de fatiga durante las grabaciones
- Paris Hilton: Muestra indicios de endotropía (desviación hacia adentro), un rasgo que suele gestionar al posar desde ciertos ángulos fotográficos.
- Denzel Washington: Al igual que Gosling, se le atribuye una exotropía leve que no ha afectado su trayectoria en el cine
Referencias
- Romanchuk KG et al. (2006). The natural history of surgically untreated intermittent exotropia. Journal of AAPOS.
- American Academy of Ophthalmology (2022). Esotropia and Exotropia Preferred Practice Pattern.
- Pediatric Eye Disease Investigator Group (2014–2021). Studies on intermittent exotropia. Ophthalmology / JAMA Ophthalmology.
- Haggerty H et al. (2004). The Newcastle Control Score. British Journal of Ophthalmology.
- Buck D et al. (2006). Use of the Newcastle Control Score. British Journal of Ophthalmology.
- Holmes JM et al. (2021). Overminus lens therapy for intermittent exotropia. JAMA Ophthalmology.
- Ma MML et al. (2024). Office-based vergence and anti-suppression therapy. Ophthalmic & Physiological Optics.
- Hatt SR et al. (2010). Quality of life in intermittent exotropia. Ophthalmology.
Optometrista y terapeuta visual, amante de su profesión y creador de Ver Para Crecer, web para difundir sobre Optometría, Visión, Terapia Visual y cómo, a través de ella, se solucionan problemas visuales de niños y adultos.