Tras acudir recientemente a un congreso con diferentes Optometristas y oftalmólogos de prestigio, tuve la suerte de escuchar una ponencia brillante de un oftalmólogo sobre la causa del estrabismo y la necesaria colaboración oftalmólogo-optometrista en el tratamiento del mismo.

Dicha ponencia me pareció sencillamente magnífica, ya que, explicaba de forma genial y sencilla la causa del estrabismo y él mismo tenía clara su función como oftalmólogo en el tratamiento del estrabismo, que es muy diferente a nuestra función como optometristas. 

Pero ambos tratamientos, llevados a cabo en el momento y orden oportuno son, en muchas ocasiones, necesarios y la colaboración entre ambos profesionales siempre va en beneficio del paciente.

Como adelanto, os pondré entre comillas la frase con la que este oftalmólogo comenzó la ponencia: “Tengo claro, que el estrabismo, en la mayoría de casos es un problema eléctrico (es decir, neuronal, de cerebro) que da como consecuencia un problema mecánico (desviación de uno de los ojos) y mi función en el tratamiento es puramente mecánica (estética)”

Todo ello me hizo pensar que aún no había escrito un artículo sobre estrabismos en el blog y qué mejor momento de hacerlo que tras dicha interesante ponencia para que tod@s vosotr@s como padres,madres, maestros y demás profesionales interesados tengáis claro todo acerca del estrabismo.

Por tanto, en este artículo exploramos, desde la evidencia científica actual, qué es el estrabismo, su tipos, las causas de esta afección, sus consecuencias y, para terminar hablaremos de la diferencia de función entre optometrista y oftalmólogo en el tratamiento del estrabismo.

¿Qué es el estrabismo?

El estrabismo es una condición visual que se caracteriza por la desviación de uno o ambos ojos de su posición normal de manera constante o intermitente (Figura 1).  Como resultado, cada ojo envía una imagen diferente al cerebro, lo que puede causar, una visión doble (diplopía) o confusa. 

En algunos casos, si no se trata, y sobre todo en niños/as, el cerebro puede ignorar o suprimir la imagen de uno de los ojos para evitar la visión doble o confusión, lo que puede llevar a la Ambliopía u «ojo vago».

Esta condición puede afectar a personas de cualquier edad por diferentes motivos que detallamos más adelante en este artículo, pero es más común en niños pequeños durante su desarrollo visual.

Tipos de estrabismo

Existen diferentes clasificaciones en el estrabismo. Si atendemos a la dirección del ojo desviado, la clasificación sería (figura 2): 

• Desviaciones horizontales:
  • Endotropía: Desviación hacía adentro de uno de los ojos.
  • Exotropía: Desviación hacia fuera de uno de los ojos
• Desviaciones verticales:
  • Hipertropía: Desviación hacía arriba de uno de los ojos.
  • Hipotropía: Desviación hacia abajo de uno de los ojos. 

En ocasiones, cabe decir que se pueden presentar estrabismos con una combinación de componente horizontal y vertical. 

Si atendemos a la lateralidad del estrabismo, tenemos:

• Estrabismo unilateral: Desvía siempre el mismo ojo.
• Estrabismo alternante: El ojo desviado alterna entre uno y otro.

Si atendemos a la constancia con que el ojo se desvía, la clasificación sería:

• Estrabismo constante: El ojo que desvía está desviado en todo momento
• Estrabismo intermitente: Hay momentos en los que desvía y momentos en los que tiene ambos ojos alineados.

Si atendemos a la estabilidad del estrabismo en las diferentes posiciones de mirada tenemos: 

• Estrabismos concomitante: La magnitud de la desviación es el mismo en todas las posiciones de mirada.
• Estrabismos incomitante: La magnitud varía en las diferentes posiciones de mirada.

Y por último, si clasificamos según la edad de aparición tenemos:

• Estrabismos congénitos: si la desviación aparece en el nacimiento o antes de los 6 meses.
• Estrabismos adquiridos: si aparece después de los 6 meses.

Causas del estrabismo

Saber y entender la/las causas del estrabismo es clave para seguir una línea de tratamiento u otro. Y es que el estrabismo puede ser causado por una variedad de factores. 

De hecho, en algunos casos, puede ser una afección hereditaria, lo que significa que una persona puede heredar la tendencia a tener ojos desalineados de uno o ambos padres. Algunas de las causas del estrabismo incluyen:

1. Problemas musculares: Algún o algunos de los músculos que controlan el movimiento de los ojos pueden ser débiles o tensos, lo que puede hacer que los ojos no se alineen correctamente.

2. Problemas neurológicos de desarrollo: Estos son una gran mayoría de los estrabismos en niños y en ellos, el cerebro no ha desarrollado adecuadamente la función binocular y no está enviando las señales adecuadas a los músculos oculares, lo que provoca la desalineación de los ojos. Hay que decir, que en estos casos, el problema es funcional, no anatómico, es decir, las estructuras cerebrales están bien pero no han aprendido a conectarse y funcionar adecuadamente

3. Problemas neurológicos adquiridos: Se da principalmente en adultos que sufren alguna lesión cerebral como consecuencia de traumatismos, ictus, tumores cerebrales etc.y afecta al trayecto de los nervios que inervan la musculatura extraocular de los ojos. A diferencia del caso anterior, aquí el problema no es funcional, sino anatómico por una lesión cerebral.

4. Problemas de refracción: Los problemas de refracción, como la miopía, la hipermetropía o el astigmatismo, pueden hacer que los ojos trabajen más para enfocar correctamente, lo que puede provocar una desalineación.

Pero básicamente, al igual que comentaba el oftalmólogo al que me refería en la introducción, se pueden resumir en 2: 

• Causa muscular primaria: Es decir, si nos lo llevamos al terreno de los coches, correspondería a un problema mecánico, de piezas.

• Causa neurológica primaria: Es decir, el cerebro no está enviando las señales adecuadas a los músculos oculares, lo que correspondería a un problema eléctrico y no mecánico. Y dicha causa, puede ser funcional o anatómica, es decir, por alguna alteración en el desarrollo o por alguna lesión cerebral adquirida o congénita.

Los estudios científicos nos dicen que “solo el 3% de los estrabismos son paralíticos, es decir tienen una causa muscular primaria” (1) y que “los estrabismos concomitantes,  no se deben a una anomalía primaria de los músculos extraoculares sino a un problema neurológico de función, donde las perturbaciones en las vías binoculares cerebrales en el desarrollo temprano son la causa del estrabismo”(2).

Es decir, que en la mayoría de estrabismos en la infancia, la causa principal del problema es la falta de desarrollo de la capacidad de coordinar ambos ojos que origina perturbaciones en las vías binoculares cerebrales, y como consecuencia se produce la desviación de uno de los ojos.

Por tanto, es lógico pensar, al igual que el oftalmólogo del que hablaba en la introducción de este artículo, que el problema principal en el estrabismo es más un problema eléctrico (neurológico, de cerebro) que mecánico (de musculatura extraocular).

De hecho, esta idea no es nueva, ya que el respetado oftalmólogo y experto en estrabismo Stewart Duke-Elder ya escribió en 1976 los siguiente: 

“Desde el momento en que la cura del estrabismo se mide en términos de recuperación de las vías binoculares en el cerebro , la operación no puede por sí misma lograr la cura, se trata simplemente de un recurso mecánico para orientar los ojos” (3)

Pero entonces, os podéis preguntar ¿Y qué lleva a un niño a no desarrollar adecuadamente su visión binocular? .

Pues la respuesta a esto siempre suele estar en la maduración funcional del sistema motor, ya que, como explico en el post “Problemas visuales infantiles. Parte I: 0-5 años” la visión se construye, a ver, se aprende. Y al principio de la vida, lo motor guía lo visual para, posteriormente, la visión guiar lo motor. 

Por eso, es muy necesario el tacto, el movimiento y que el bebé/niño tenga experiencias motoras,  porque eso construirá la funcionalidad de su sistema motor y son los cimientos del sistema visual (Figura 3)

Además, debido a todo esto y como veremos en el siguiente apartado de consecuencias del estrabismo, existe una relación muy directa entre niños con problemas motores y estrabismo.

Consecuencias del estrabismo

Una vez definido el concepto y las causas del estrabismo, podemos decir que lo que ocurre en el estrabismo, es que, ya sea por una base muscular primaria o neurológica (cerebral) primaria, bien de función (desarrollo) o de anatomía (por un accidente cerebral), la consecuencia principal de todo ello es que uno de los ojos se desvía. 

Pero tras esa desviación, surgen una serie de consecuencias en cascada como adaptación del cerebro a esa desviación. Dichas consecuencias dependerán de la edad en la que se establece el estrabismo. 

Las principales consecuencias son: 

Pérdida de la percepción de la profundidad (visión 3D)

La percepción de la profundidad es la capacidad del cerebro para interpretar la posición relativa de los objetos en el espacio.  Las personas con estrabismo pueden perder esta capacidad porque los ojos no están alineados, lo que dificulta la fusión de las imágenes que llegan al cerebro.

Esta consecuencia ocurre en casi todos los tipos de estrabismos, excepto en algunos estrabismos infantiles de baja magnitud. No obstante, pese a perder esta capacidad, muchos niñ@s aprenden a calcular distancias de forma monocular (sin visión 3D)

Diplopía o Visión doble

Las personas con estrabismo pueden experimentar visión doble (Figura 4), es decir, ven dos imágenes de un mismo objeto. Esto ocurre porque el cerebro recibe dos imágenes distintas de cada ojo, lo que puede dificultar la percepción de la profundidad y la orientación espacial.

Normalmente, si el estrabismo se instaura en la infancia, el cerebro suele suprimir rápidamente la imagen del ojo desviado, pero en casos de estrabismo en adultos es muy frecuente la visión doble al no tener los adultos la misma neuroplasticidad cerebral que los niñ@s.

Ambliopía u ojo vago

Cuando uno de los ojos está desviado de manera constante, y sobre todo en niñ@s, el cerebro puede ignorar o suprimir la información visual que llega a ese ojo para evitar la visión doble, lo que puede llevar a la pérdida de la agudeza visual.

Esta condición se conoce como ambliopía u ojo vago y únicamente puede ocurrir cuando el estrabismo se instaura en el periodo crítico del desarrollo visual (antes de los 6 años). Puedes conocer más sobre esta condición en el post “Ambliopía u «ojo vago»: verdades y falsos mitos basados en la evidencia científica”

Problemas emocionales y sociales

El estrabismo puede tener un impacto negativo en la calidad de vida de las personas afectadas, ya que puede afectar su autoestima y la manera en que son percibidos por los demás. Las personas con estrabismo pueden sentirse incómodas o avergonzadas por su apariencia y esto puede afectar su interacción social (4)

Dificultades para realizar actividades cotidianas

Las personas con estrabismo pueden tener dificultades para realizar tareas que requieren un buen equilibrio y  una buena percepción espacial, como conducir, practicar deportes o leer.

Esto ocurre sobre todo cuando el estrabismo se instaura en la infancia y hay problemas de desarrollo motor asociados. De hecho estudios indican que “Del 50 al 80% de los pacientes con retraso psicomotor tienen estrabismo” (5) y otros que ponen de manifiesto la relación entre el estrabismo, la reducción del equilibrio (6) y dificultades en la lectura (7) (8)

Tratamientos para el estrabismo

Como habéis podido comprobar, las causas del estrabismos son muy diversas, pero es primordial conocerlas antes de aplicar un tratamiento. De lo contrario, puede ocurrir, lo que en muchas ocasiones ocurre, y es que se aplica un tratamiento sobre la consecuencia, pero no sobre la causa, y por tanto no funciona tan bien como debería.

Un ejemplo de ello sería un caso de estrabismo incomitante, donde la causa muscular es primaria y solo se plantea tratamiento optométrico (gafa, terapia visual etc.) sin pasar por la cirugía de estrabismo. En este caso, aunque el tratamiento optométrico puede ayudar, el tratamiento principal sería la cirugía para tratar la causa primaria. 

Sin embargo, también ocurre mucho lo contrario. Casos en los que la causa principal es neurológica (no muscular) y  se aplica la cirugía de estrabismo como primera elección, sin tener en cuenta el tratamiento optométrico ¿Qué suele ocurrir? que necesitan varias cirugías porque el ojo se vuelve a desviar debido a que no estamos enseñando al cerebro a coordinar ambos ojos (que es la causa primaria en estos casos). 

Por tanto, como veis, el tratamiento del estrabismo va a depender de la causa principal y en muchas ocasiones, no solamente va a ser necesario un tratamiento, sino que a veces se necesita una combinación de varios. 

Como existen dos profesionales de la visión encargados de diferentes opciones de tratamiento en el estrabismo, a continuación os explicaré dichas opciones de tratamiento diferenciadas por el profesional que las aplica.

Tratamiento oftalmológico

Cirugía

la cirugía es el tratamiento de elección si el estrabismo es causado por un desequilibrio muscular en los ojos como causa primaria. La cirugía puede ajustar los músculos oculares para mejorar la alineación de los ojos.

Digamos que es una opción de alinear los ojos de forma mecánica. En los casos donde la causa principal no es muscular, a veces también es interesante recurrir a la cirugía, solo y únicamente si antes se ha intentado el tratamiento optométrico y no se ha obtenido la alineación total. En estos casos, es también necesaria la opción de terapia visual posterior a la cirugía para mantener la alineación obtenida.

Toxina botulínica:

Es una neurotoxina producida por la bacteria Clostridium botulinum. Se utiliza en pequeñas cantidades para tratar una variedad de afecciones médicas y estéticas.

En el tratamiento del estrabismo, se inyecta en los músculos oculares para debilitar temporalmente los músculos hiperactivos y mejorar la alineación de los ojos. Al igual que la cirugía, funciona muy bien si la causa primaria es muscular, sino, debe ir acompañado de tratamiento optométrico pre y post cirugía para mantener la alineación.

Oclusión

A nivel oftalmológico, se recurre al parche u oclusión (Figura 5) a tiempo parcial del ojo director cuando existe una Ambliopía u ojo vago secundario al estrabismo.

Este tratamiento tiene como fin mejorar la agudeza visual del ojo Ambliope, sin embargo, al ser secundario al estrabismo, este tratamiento por sí solo no puede ser nunca el primero, ya que debemos actuar primero tratando la falta de alineación ocular, y eliminando la visión binocular con una oclusión no se puede favorecer nunca la coordinación entre ambos ojos.(9)

Este tratamiento puede ser útil si la agudeza visual del ojo ambliope no mejora por sí sola cuando la coordinación entre ambos ojos haya mejorado

Tratamiento optométrico

Lentes correctivos

En muchas ocasiones, los pacientes estrábicos presentan defectos refractivos (miopía, hipermetropia o astigmatismo) que influyen en la desviación ocular debido al esfuerzo de enfoque que realizan por no llevar compensado dicho defecto.

A estos estrabismos se les denomina estrabismos acomodativos cuando corrigiendo el defecto refractivo los ojos se alinean y parcialmente acomodativo cuando corrigiendo el defecto refractivo mejora la alineación ocular pero sin llegar a la alineación total. En estos casos, el tratamiento primario es la corrección de dicho defecto refractivo, aunque puede acompañarse de otros tratamientos optométricos/oftalmológicos en caso de no conseguir la alineación total.

Lentes de contacto

Actúan corrigiendo el error refractivo al igual que las lentes correctivas y se pueden prescribir en los mismos tipos de estrabismos que las lentes.

Sin embargo, en los casos donde existe anisometropía (diferencia de graduación muy alta entre un ojo y otro), la lente de contacto es siempre la primera opción antes que la gafa debido a que en lente de contacto, el tamaño de imagen que recibe el cerebro es mas real e igual que con gafa, y esto promueve que el cerebro pueda coordinar mejor ambos ojos. Al igual que las lentes, puede acompañarse de otros tratamientos según el tipo de estrabismo.

Prismas:

Los prismas son lentes que funcionan desviando la luz que entra en el ojo hacia una dirección específica. En los casos de estrabismo se prescriben con el fin de dar fusión, es decir, que el cerebro perciba una imagen del ojo desviado que se superpone correctamente con la imagen que se está formando en el otro ojo, mejorando así la binocularidad.

En estrabismos de pequeña magnitud con diplopía (visión doble) son una opción muy a tener en cuenta para evitar dicha diplopía. También se pueden prescribir en estrabismos mayores para dar fusión y poder trabajar en terapia visual desde dicha fusión con el fin de ir eliminando poco a poco el prisma cuando la coordinación entre ambos ojos vaya mejorando con la terapia.

Terapia visual:

Es el tratamiento optométrico por excelencia y el único realizado exclusivamente por optometristas (ya que las lentes correctivas, prismas y lentes de contacto también pueden ser herramientas prescritas por oftalmólogos).

Es una herramienta muy potente que en estrabismos tiene el fin de educar o enseñar al cerebro a coordinar ambos ojos. La terapia visual consiste en una serie de ejercicios o procedimientos (Figura 7) mediante los cuales, el paciente recibe feedback sobre si sus ojos están coordinados o descoordinados y, de esa manera, su cerebro va aprendiendo a qué hacer para mantener dicha coordinación.

Es un tratamiento de elección en los casos dónde la causa muscular no sea primaria y puede combinarse con otros tratamientos (lentes, prismas, cirugía etc.) para potenciar sus efectos.

Filtros Bangerter:

Al igual que la oclusión, tiene como objetivo el tratamiento de la ambliopía secundaria a un estrabismo.

Son filtros que se adhieren a la lente correctora del ojo director para penalizar la visión de dicho ojo con el fin de fomentar la agudeza visual del ojo ambliope. La principal diferencia con la oclusión es que con dichos filtros (Figura 8), además de la agudeza visual, se fomenta la binocularidad, ya que con los filtros el cerebro recibe imágenes de ambos ojos mientras que en la oclusión solo recibe imagen de uno.

Sin embargo, al igual que en la oclusión, al ser la Ambliopía secundaria al estrabismo, este tratamiento por sí solo no puede ser nunca el primero, ya que debemos actuar primero tratando la falta de alineación ocular.

Conclusiones finales

Como habéis podido comprobar, el estrabismo es una alteración más compleja de lo que parece y la desviación de uno de los ojos es solamente la consecuencia. Se debe realizar una precisa evaluación para conocer las causas y, en base a ello, activar el tratamiento más oportuno para actuar sobre la causa concreta. 

Además, en ocasiones, será un tratamiento múltiple, donde en muchos casos se requiera la intervención de los dos profesionales de la visión: Oftalmólogo y Optometrista. 

El oftalmólogo trata el problema mecánico (desalineación de los ojos) ¿Pero quién se encarga del problema eléctrico? es decir, ¿quién enseña a ese cerebro a utilizar ambos ojos cuando están rectos? El optometrista es el encargado de ello. 

Por tanto, ante un estrabismo, mi consejo personal basado en la ciencia y en mi experiencia es ponerte en manos de Optometristas y oftalmólogos que vean el estrabismo como lo que es, un problema mecánico y eléctrico. 

¿y tú? ¿Sabías todo esto acerca del estrabismo? ¿Sabías todas las consecuencias que conlleva? ¿Sabías la gran cantidad de opciones de tratamiento que existen? Por favor, házmelo saber en los comentarios.

Bibliografia 

1. Costenbader FD. Infantile esotropia. Trans Am Ophthalmol Soc. 1961;59:397–429. 

 2. Tychsen L, Richards M, Wong A, et al. Spectrum of infantile esotropia in primates: Behavior, brains, and orbits. J AAPOS. 2008;12(4):375–380Infantile esotropia. Trans Am Ophthalmol Soc. 1961;59:397–429. 

3. Duke-Elder S, Wybar K. System of ophthalmomlogy, Vol. VI: Ocular motility and Strabismus. San Luis, MO: Moby; 1973: 489 

4. Hatt SR, Leske DA, Kirgis PA, Bradley EA, Holmes JM. The effects of strabismus on quality of life in adults. Am J Ophthalmol. 2007 Nov;144(5):643-7. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17707329/)

5. Belina Arias-Cabello, María Estela Arroyo-Yllanes, José Fernando Pérez-Pérez, Anselmo Fonte-Vázquez. Características clínicas del estrabismo en retraso psicomotor.Cirugía y Cirujanos. 2016;  84(1): 9-14.

6. Zipori AB, Colpa L, Wong AMF, Cushing SL, Gordon KA. Postural stability and visual impairment: Assessing balance in children with strabismus and amblyopia. PLoS One. 2018 Oct 18;13(10). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6193669/

7. Clotuche B, Dorizy N, Franquelin M, Kuhne P, Lakhdar M, Massart S, Strenk J. Strabisme et lecture : incidence du strabisme sur des tests de lecture chez des enfants de 8 à 11 ans [Strabismus and reading: Effect of strabismus on reading tests in children from 8 to 11 years]. J Fr Ophtalmol. 2016 Nov;39(9):756-764. 

8. Fang C, Wu Y, Peng T, Wang C, Lou J, Xu M, Bao J, Chen C, Yu X. Reading speed in school-age children with intermittent exotropia. Sci Rep. 2022 Jun 8;12(1):9423. 

9. Holmes JM, Beck RW, Kraker RT, et al. Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment. J AAPOS. 2004;8(5):420–428

Álvaro García de La Cruz

Optometrista y terapeuta visual, amante de su profesión y creador de este blog,  Ver Para Crecer, web para difundir  sobre Optometría, Visión, Terapia Visual y cómo a través de ella, se solucionan problemas visuales de niños y adultos. 

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