Ambliopía u «ojo vago»: verdades y falsos mitos basados en la evidencia científica

Hoy os vengo a hablar de Ambliopía, un problema visual que afecta en torno a un 3% de los niños en la actualidad pero que, por desgracia, está lleno de falsos mitos porque no existe un consenso universal entre los diferentes profesionales de la salud para definirlo y, por tanto, tampoco para tratarlo (La relación entre la anisometropía y la Ambliopía)

Y es que el primer mito está en su nombre. Se le denomina “ojo vago” pero, como veréis a lo largo de este post, gracias a los últimos estudios en neurociencia sabemos que en la Ambliopía el problema no está en el ojo, sino en el cerebro. (relación entre visión binocular y monocular en Ambliopías)

Y esto es así porque, como repito casi en cada post que leéis. “No vemos con los ojos, sino con el cerebro” (¿Qué es la visión?)

Lo preocupante en la actualidad, es que muchos profesionales de la salud visual continúan creyendo en antiguas definiciones y tratamientos de ambliopía que poco o nada tienen que ver con lo que nos dicen los estudios más recientes.

Por ello, en este artículo, comenzaré haciendo un repaso a las diferentes definiciones históricas de Ambliopía hasta llegar a la definición en la que creemos y defendemos desde la optometría comportamental, y en la que basamos nuestro tratamiento, no solo por nuestra experiencia clínica sino porque los estudios científicos así lo avalan.

Después veremos cuales son las causas, los síntomas y unos trucos básicos que podemos realizar en nuestra casa para sospechar como padres de que nuestro hijo/a puede presentar Ambliopía. 

Por último, veremos el modelo de tratamiento en el que nos basamos desde la optometría comportamental. Que es el modelo basado en los últimos estudios, desmontando otro falso mito como es el uso de parche durante horas y horas como único tratamiento de la Ambliopía.

1. Definición ¿Qué es la Ambliopía?

Ambliopía es un término de origen griego que significa  visión ciega (“amblyos” = ciego y “opia” = visión) y su definición ha variado a lo largo de los años en función de nuevos descubrimientos encontrados en los estudios científicos. (wikipedia)

A continuación veremos y comentaremos las diferentes definiciones de Ambliopía a lo largo de la historia hasta llegar a la definición basada en los últimos estudios en neurociencia.

• Definición Clásica: Condición por la cual existe una diferencia de agudeza visual (AV) entre un ojo y otro de al menos dos o más líneas que no es corregible con gafas o lentes de contacto. 

• Definición funcional: Condición en la cual la mejor AV corregida es menor a 20/20, en ausencia de anomalías o patologías, pero con al menos una de las siguientes condiciones:

Anisometropía (diferencia significativa de graduación entre un ojo y otro), estrabismo constante unilateral (desviación manifiesta de uno de los ojos), isoametropía (misma o similar graduación en ambos ojos) significativa o degradación de la imagen.

• Definición comportamental: Condición por la que se restringe las habilidades del individuo para recoger, procesar, analizar y responder a la información visual. Es una disfunción binocular que se manifiesta de forma monocular (excepto en la ambliopía bilateral por isoametropía significativa) en la que existe una supresión activa de un ojo sobre otro a nivel de la corteza visual en el cerebro. 

Como vemos, en la definición clásica, que fue la única definición hasta bien entrado el siglo XX, tan solo se describe el problema que se encuentra el profesional de la salud visual al evaluar a estos pacientes (una baja AV sin motivo aparente) pero nada dice sobre la causa.

En la definición funcional, que es la más aceptada actualmente por la mayoría de los profesionales de la visión, ya se empieza a hablar de las causas, que efectivamente son una o varias de esas 4 causas descritas.

Sin embargo, la definición de ambliopía desde la optometría comportamental va un paso más allá, ya que habla de que el “ojo vago” no es un problema de AV, sino que es un problema binocular a nivel cortical y que la baja AV es solo la consecuencia, no el problema (relación entre visión binocular y monocular en Ambliopías).

Además, también dice que el ojo ambliope no es solo un ojo que “ve menos” sino que es un ojo que tiene bajas muchas habilidades visuales, no solo la agudeza visual  (La extensión del déficit dorsal extraestriado en la ambliopía)  (distorsión espacial monocular en la ambliopía estrábica).

Por tanto, la ambliopía, para los optometristas que trabajamos según los últimos estudios en neurociencia, es una condición en la que hay una debilitación de las conexiones visuales de ese ojo a nivel cerebral provocado, bien por una competencia entre ambos ojos (estrabismos, anisometropías, cataratas congénitas etc.) o bien por una falta de desarrollo de la AV en ambos ojos provocada por una isoametropía significativa (astigmatismos, miopías o hipermetropías elevadas en ambos ojos) que ha producido que desde pequeño, la imagen en la retina nunca haya sido nítida.

Pese a que coloquialmente a la Ambliopía se le llama “ojo vago”, para nosotros es un término que no nos resulta adecuado, ya que, el ojo ambliope no presenta ningún problema, el problema principal se encuentra en la corteza visual y no en dicho ojo. 

Además, la ambliopía no solo ve afectada la habilidad de ver detalles pequeños a distancia, sino que se ven afectadas todas y cada una de las habilidades visuales tales como: capacidad de enfoque, los movimientos oculares, la coordinación entre ambos ojos, y las habilidades de procesamiento (discriminación visual, memoria visual etc.) y de respuesta (coordinación ojo mano etc.) a esa información visual. La baja AV es solamente la punta del iceberg de un “ojo vago”. 

Como vemos, tener en mente una definición u otra de ambliopía va a marcar, como veremos más adelante, el tratamiento. Desde la optometría comportamental, nos basamos en los últimos estudios en neurociencia, apostamos claramente por esta última definición y actuamos directamente sobre la causa del problema, trabajando sobre todas las habilidades visuales del individuo.

2. Causas. 

Como hemos comentado en el apartado anterior, para que exista ambliopía, debe existir algunas de las siguientes condiciones previas: 

• Anisometropía: Diferencia significativa de graduación entre un ojo y otro.
• Estrabismo constante unilateral: Desviación manifiesta de uno de los ojos constantemente.
• Isoametropía Significativa: Elevada pero similar graduación en ambos ojos. En estos casos la ambliopía es bilateral (en ambos ojos)
• Degradación de la imagen en uno de los ojos: Debido a patologías oculares diversas como cataratas congénitas, ptosis, opacidad corneal etc. Que hace imposible que la retina de ese ojo envíe una imagen nítida al cerebro.

La ambliopía es una consecuencia de uno o varios de los factores anteriores que producen una supresión a nivel cortical, y tras esta supresión, la AV de ese ojo comienza a disminuir. 

Por tanto, hay que tener siempre presente que la baja AV de ese ojo es la última de las consecuencias en el ojo vago, ya que, como indican los estudios científicos, la causa principal es la supresión que se produce a nivel de la corteza visual en el cerebro producida por uno de los factores anteriormente descritos (Ambliopía y el enfoque binocular de su terapia) (medición y tratamiento de la supresión en Ambliopías)

3. Síntomas. ¿Cuándo y cómo sospechar Ambliopía en mi hijo/a?

El principal problema es que en la mayoría de los casos de ambliopía unilateral (sólo en uno de los ojos) , los niños no expresan síntoma alguno a sus padres ya que, el cerebro suprime automáticamente la imagen de dicho ojo y el niño expresa que “ve bien” con ambos ojos abiertos.

Desafortunadamente, se detectan muchas Ambliopías en revisiones rutinarias en las que tanto niños como padres no refieren síntoma alguno pero al indagar sobre la historia del niño, sus costumbres y “manías”, sus padres rápidamente comienzan a relacionar con la visión pequeños detalles y “vicios” de su hijo, que antes no lo hubieran relacionado con la visión. 

Por eso, en el caso de ambliopía, es fundamental la detección precoz por parte de padres y educadores. Ambos tienen que aprender a relacionar ciertos comportamientos en casa o colegio con un posible problema visual ya que, el niño/a, rara vez manifestará síntomas en caso de ambliopía.

Aunque muchos de las señales de alarma ya las comenté en los post de “Problemas visuales infantiles de 0-5 años” y “Problemas visuales infantiles de 6-14 años”, Algunos de los síntomas que deben hacer sospechar a padres y/o educadores de un posible ojo vago son los siguientes: 

• El niño guiña un ojo, gira la cabeza, se acerca en exceso al libro o escribe sobre su brazo (fig. 1) con frecuencia. En cualquiera de los casos, el niño/a, instintivamente lo que está haciendo es eliminar la imagen del ojo ambliope que le está molestando.

• Problemas con el cálculo de distancias: se le dan mal los deportes de pelota, caídas con frecuencia, niño “patoso” en general. Recordemos que en la ambliopía, el problema es principalmente binocular por la supresión que se produce a nivel cortical, y una de las consecuencias es la pérdida de binocularidad y de percepción de profundidad (pérdida de visión en 3D).

Pero además de estos síntomas, a continuación os dejo un par de pruebas muy básicas tanto para padres como educadores con las que poder sospechar si el niño/a en cuestión puede presentar ojo vago.

• Tapar un ojo y hacer leer un texto o dibujo a 3 metros o más. Preguntar si hay diferencia entre tapar uno u otro y observar su comportamiento. Si el niño es muy pequeño y aún no colabora hablando, al tapar el ojo no ambliope su reacción será de llanto, enfado o inquietud y eso ya nos debe ser suficiente para sospechar de ojo vago y realizar una revisión visual.

• Colocar el dedo índice de una mano lo mas lejos posible con el brazo lo mas estirado posible, y el dedo índice de la mano contraria mas cerca de los ojos (a unos 15cm) (fig. 2). Al mirar el dedo lejano, debemos ver el dedo cercano doble y al mirar el dedo cercano, el dedo lejano debe aparecer doble. Esto se produce por un fenómeno llamado diplopía fisiológica cuando nuestro cerebro utiliza la imagen de ambos ojos. Cuando uno de los ojos es suprimido por el cerebro (como en el caso de ojo vago), al mirar el dedo cercano o lejano, el otro dedo aparecerá simple también. 

Por tanto, ante cualquier mínima sospecha, bien por observación, por alguna de estas pruebas o por combinación de ambas, es muy importante que el niño acuda a una revisión visual para descartar o confirmar la Ambliopía y comenzar lo antes posible con el tratamiento.

4. Tratamiento. ¿Hay más de un posible tratamiento?¿cuál es el más efectivo?

Como vimos, las definiciones de ambliopía han sido y son muy variadas en función de la filosofía de trabajo de cada profesional de la visión, y como consecuencia, también hay diferentes modelos de tratamientos en función del concepto de ambliopía que cada profesional tenga aceptado. 

Aquí explicaré los diferentes modelos de tratamientos pero me centraré en el que, nosotros, los optometristas comportamentales, defendemos debido, no solo a la experiencia clínica sino también en base a los últimos estudios científicos avalan nuestra filosofía de trabajo en ambliopía.

Actualmente y por desgracia, un alto porcentaje de padres aún tienen en mente que el tratamiento del “ojo vago” consiste en poner un parche en el ojo “bueno” para que empiece a trabajar el ojo “malo”. Ciertamente, ese ha sido y todavía es para muchos profesionales de la visión (oftalmólogos y optometristas) el tratamiento de elección para el ojo vago.

Afortunadamente, estos profesionales que aún recetan parche para el ojo vago, al menos han reducido las horas de uso del parche como así lo indican una gran cantidad de estudios y ya los niños no tienen que soportar días enteros con un ojo ocluido que les resultaban insufribles.

Sin embargo, aunque han tenido en cuenta estos estudios para modificar su tratamiento, no aceptan aún lo que muchos estudios en neurociencia llevan publicando los últimos 20 años.

Lo que sugieren estos estudios es que si la causa principal del ojo vago es la falta de binocularidad en la corteza visual debido a la supresión que produce el ojo “bueno” sobre el “malo”, ¿Cómo va a ser la solución tapar un ojo?

Cuando ese ojo gane AV y se destape ¿Quién ha enseñado a ese cerebro a no volver a suprimir con los dos ojos abiertos? De ahí que en muchas ocasiones, cuando la AV sube con el parche, al destapar, vuelve a bajar. 

¿No será más eficaz enseñar al cerebro a trabajar con ambos ojos juntos y eliminar esa supresión? Eso es justo lo que sugieren gran cantidad de estudios y lo que, nosotros, los optometristas comportamentales llevamos haciendo años y vemos un éxito total y sin recurrencia.  (La actividad binocular correlacionada guía la recuperación de la privación monocular) (Ambliopía y el enfoque binocular de su terapia) 

Además de eliminar la causa del problema (el problema binocular), evitamos el trauma social que para muchos niños supone llevar un parche y  que los niños tengan que aprender y desenvolverse en el colegio con un porcentaje de AV tan bajo, con las consecuencias en el aprendizaje que ello puede suponer. 

Para nosotros, y teniendo en cuenta los estudios más recientes, el tratamiento más potente y con mayor efectividad para la ambliopía es la terapia visual.

Pero antes de comenzar con dicho tratamiento, es igual o más importante una buena compensación del error refractivo en estos niños/as. Prescribir la graduación, no solo basándose en la agudeza visual sino en la binocularidad es clave para el éxito del tratamiento. Ya que, es vital prescribir aquella graduación que elimine o reduzca en mayor medida la supresión a nivel cerebral de un ojo sobre el otro.

Pero además del valor de la graduación, es muy importante también la forma de compensación, ya que, en muchos casos (sobre todo en las ambliopías por anisometropía) la compensación del error refractivo en lente de contacto juega un papel crucial en el éxito del tratamiento.

Y, sí, lente de contacto, sea cual sea la edad del niño/a, desmontando otro falso mito social de que existe una edad mínima para poder usar lentillas. FALSO, ya que puede y, de hecho, en estos casos, se debe usar lente de contacto desde el primer momento para disminuir la diferencia del tamaño de la imagen que el cerebro recibe de cada ojo, favoreciendo la binocularidad y evitando la supresión.

Una vez compensado de la mejor manera el error refractivo, con la terapia visual enseñamos al cerebro a trabajar con los dos ojos juntos y además trabajamos todas y cada una de las habilidades visuales, no solo la AV, sino la capacidad de enfoque, los movimientos oculares, la coordinación entre ambos ojos  y todas las habilidades de percepción visual que puedan estar afectadas. 

Para nosotros, el parche es, principalmente, un instrumento para trabajar las habilidades monoculares (como el enfoque por ejemplo) y solo durante el tiempo que el niño haga los ejercicios. Aunque en algunos casos también lo utilizamos como tratamiento combinado con terapia visual pero nunca mas de 2-3h diarias (que es lo que nos dicen los últimos estudios) (Un papel especial para la información visual binocular durante el desarrollo y como un componente de la terapia de oclusión para el tratamiento de la ambliopía)

Con la terapia visual, actuamos directamente sobre la causa del problema, hacemos consciente al niño de que el cerebro “apaga”  uno de los ojos y trabajando para que eso no ocurra, volveremos a activar, las conexiones neuronales binoculares en la corteza visual que habían quedado debilitadas desde la aparición de factor causante de la ambliopía. 

Pero muchos os preguntaréis ¿y cómo hacemos que el niño sea consciente de que el cerebro no utiliza los dos ojos a la vez? En la siguiente figura (fig. 3), os muestro un ejemplo de un ejercicio para ello.

Con gafas de filtros rojo-verde y una caja con filtro rojo, el ojo con el filtro rojo (que será ele ojo ambliope) verá todo lo que hay dentro de la caja y fuera de la caja y el ojo con el filtro verde verá lo que hay fuera de la caja pero no lo que hay dentro.

En un ambliope, ocurrirá que solo verá lo que hay dentro de la caja cuando su cerebro active el ojo ambliope, si no lo activa, el niño se hará consciente de que uno de sus ojos está “apagado” ya que verá todo lo que hay en la caja en color negro.

Por tanto, además de la ventaja de eliminar el insufrible parche para los niños y evitar que aprendan con una AV tan baja, con terapia visual conseguimos actuar directamente sobre el cerebro, activando de nuevo las conexiones binoculares y por tanto, evitamos recurrencias, ya que los efectos perduran en el tiempo. 

Con todo esto, otra pregunta que os podéis realizar muchos de vosotros es ¿Si la terapia visual actúa a nivel de conexiones neuronales en el cerebro, es posible recuperar el ojo vago en adultos también? Pues, efectivamente, y contra la creencia popular y de muchos profesionales de la visión, la respuesta es SÍ, y así también lo dicen los estudios, pero para explicaros como y porque os lo explicaré en otro artículo porque creo que merece mención a parte. 

5. Falsos mitos y verdades

• “La Ambliopía es denominada “ojo vago”  porque el problema está en el ojo”. FALSO. El problema principal está en la corteza visual del cerebro y no en el ojo. 

• “En el ojo vago, el único problema es que dicho ojo ve peor los detalles a distancia”. FALSO. Es un problema binocular a nivel de la corteza visual que se manifiesta de manera monocular (baja AV en uno de los ojos) y que además afecta a todas las habilidades visuales (enfoque, coordinación entre ambos ojos, procesamiento de la información visual etc.).

• “El ojo vago únicamente se puede tratar antes de los 6 años”. FALSO. Al ser un problema en la corteza visual del paciente, el cerebro es plástico durante toda la vida. Sin embargo, sí que es cierto que más allá de los 6 años no se puede desarrollar Ambliopía debido a que a los 6 años termina el periodo crítico para desarrollarla. 

• “Me daré cuenta que mi hijo tiene ojo vago porque me dirá que no ve bien”. FALSO. Al suprimir la información de ese ojo a nivel cerebral, el niño/a no sentirá pérdida de visión ya que primará la información del “ojo bueno”. La mejor prevención que pueden hacer padres y educadores para el ojo vago es la observación de posibles posturas o “vicios” anómalos como los que se han descrito en este artículo y que, a la más mínima duda, acudan al profesional de la visión para que evalúe todas las habilidades visuales del niño.

• “Se debe prescribir la graduación que mejor visión dé al ojo vago”. FALSO. La prescripción de la graduación basada en la binocularidad y no solo en la agudeza visual juega un papel fundamental en el éxito del tratamiento.

• “Los niños pequeños no pueden usar lentillas en el ojo vago”. FALSO. En muchos casos de Ambliopía, la compensación de la graduación en lente de contacto (sea cual sea la edad del niño) es vital en el éxito del tratamiento.

• “El tratamiento del ojo vago es el uso de parche en el ojo bueno para que trabaje el malo” FALSO. El tratamiento más efectivo del ojo vago, según la experiencia y la ciencia, no es el parche, o al menos no como tratamiento exclusivo, sino la terapia visual, que actúa directamente sobre la causa binocular, y no sobre la consecuencia (la pérdida de AV).

¿Y tú? ¿Sabías toda esta realidad acerca de la Ambliopía? ¿Sabías todos estos falsos mitos? ¿Sabías cómo sospechar de Ambliopía en tu hijo/a? ¿Tienes alguna duda sobre algún punto en concreto? Por favor, házmelo saber en los comentarios.

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6. Referencias

1. Mitchell DE. A special role for binocular visual input during development and as a component of occlusion therapy for treatment of amblyopia. Restor Neurol Neurosci. 2008;26(4-5):425–434.

2. Kind PC, Mitchell DE, Ahmed B, Blakemore C, Bonhoeffer T, Sengpiel F. Correlated binocular activity guides recovery from monocular deprivation. Nature. 2002;416(6879):430–433.

3. Agrawal R, Conner IP, Odom JV, Schwartz TL, Mendola JD. Relating binocular and monocular vision in strabismic and anisometropic amblyopia. Arch Ophthalmol. 2006;124(6):844–850.

4. Bedell HD, Flom MC. Monocular spatial distortion in strabismic amblyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1981;20(2):263–268.

5. Simmers AJ, Ledgeway T, Mansouri B, Hutchinson CV, Hess RF. The extent of the dorsal extra-striate deficit in amblyopia. Vision Res. 2006;46(16):2571–2580.

6. Hess RF, Thompson B. Amblyopia and the binocular approach to its therapy. Vision Res. 2015;114:4–16.

7. Black JM, Hess RF, Cooperstock JR, To L, Thompson B. The measurement and treatment of suppression in amblyopia. J Vis Exp. 2012;(70):e3927. Published 2012 Dec 14

8. Barrett BT, Bradley A, Candy TR. The relationship between anisometropia and amblyopia. Prog Retin Eye Res. 2013;36:120-158. 

Álvaro García de La Cruz

Optometrista y terapeuta visual, amante de su profesión y creador de  Ver Para Crecer, web para difundir  sobre Optometría, Visión, Terapia Visual y cómo, a través de ella, se solucionan problemas visuales de niños y adultos. 

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